บทที่ 1: หลักการพื้นฐานของการวางแผนการจัดฟัน: "Begin with the End in Mind" (เริ่มต้นโดยมีเป้าหมายสุดท้ายในใจ)

ในการรักษาผู้ป่วยจัดฟันนั้น สิ่งที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งคือการใช้หลักคิดที่ว่า "Begin with the end in mind"1 หรือ "เริ่มต้นโดยมีเป้าหมายสุดท้ายในใจ"1 หลักการนี้หมายถึงการที่คุณจะต้อง กำหนดผลลัพธ์สุดท้ายที่คุณต้องการให้ชัดเจนเสียก่อนที่จะเริ่มทำการรักษา12

1.1 ความสำคัญของการวางแผนโดยมีเป้าหมาย: เมื่อเราจะทำการรักษาคนไข้ สิ่งสำคัญคือการที่เราต้องรู้ว่าเราอยากได้ผลลัพธ์อะไร2 ตัวอย่างเช่น หากคุณต้องการปรับค่า FAC (Facial Aesthetic Contour - ค่าความโค้งของใบหน้า) ให้เป็นศูนย์2 คุณจะต้องทราบว่าคุณจำเป็นต้องใช้กลไก (mechanics) แบบใด และเครื่องมือ (tool) ใดที่จะเหมาะสมกับผลลัพธ์ที่คุณต้องการ2

การเลือกใช้เครื่องมือที่เหมาะสมกับผลลัพธ์ที่ต้องการเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง เพราะ เป็นไปไม่ได้เลยที่จะใช้ชุดแบร็คเก็ตเพียงชุดเดียวแล้วสามารถทำให้คนไข้ทุกคนสวยงามได้เหมือนกันหมด2 เปรียบเสมือนกับการซื้อเสื้อไซส์เดียวแล้วคาดหวังว่าทุกคนไม่ว่าจะอ้วน ผอม สูง หรือเตี้ย จะสามารถสวมใส่ได้พอดีทั้งหมด ซึ่งเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้2

1.2 ความซับซ้อนกับการปฏิบัติ: ในทางกลับกัน หากมีรายละเอียดมากเกินไป เช่น มีขนาดแบร็คเก็ตตั้งแต่ A ถึง Z ผู้ปฏิบัติอาจจะสับสนและไม่รู้ว่าจะเลือกใช้อะไร2 ซึ่งอาจนำไปสู่การไม่ใช้งานเลย และกลับไปใช้วิธีการแบบดั้งเดิม (primitive) คือใช้แบร็คเก็ตแบบเดียว2

ดังนั้น ในการวางแผนการรักษา สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการเข้าใจว่าเราต้องการอะไร2 แบร็คเก็ต (bracket) เป็นเพียงเครื่องมือ2 สิ่งสำคัญคือ เราต้องรู้จักใช้เครื่องมือนี้ให้ถูกกับกลไก (mechanics) ที่เราจะใช้2 การเลือกแบร็คเก็ตจึงเป็นการ เลือกค่าทอร์ค (torque value)2 ให้สอดคล้องกับกลไกที่เราใช้ เพื่อให้ได้ค่า "final real working torque"2 และตอบโจทย์ค่ามาตรฐาน (norm) หรือค่าสุนทรียภาพ (aesthetic standard) ที่เราต้องการ เช่น FAC = 02

1.3 การประยุกต์ใช้หลักการในทุกขั้นตอนของการรักษา: หลักการ "Begin with the end in mind"3 ไม่ได้จำกัดอยู่แค่การเลือกแบร็คเก็ตเท่านั้น แต่ยังครอบคลุมถึงทุกสิ่งที่เราจะทำในการรักษา3 ตัวอย่างเช่น หากคุณต้องการพื้นที่สำหรับการเคลื่อนฟัน คุณจึงต้องทำการถอนฟัน (extraction)3 คุณต้องแน่ใจว่ามีพื้นที่เพียงพอ3 สิ่งที่จะช่วยบอกคุณได้คือ SCA (Space Calculation Analysis)3 มิฉะนั้น คุณจะต้องใช้ประสบการณ์ที่สูงมาก3 แม้แต่ผมเอง บางครั้งก็ไม่ได้ดู SCA สำหรับทุกคน และก็ต้องใช้ประสบการณ์ ซึ่งก็เคยผิดพลาดและต้องมาแก้ไขงานตัวเองมาแล้วมากมาย3

สิ่งสำคัญคือเราต้องไม่กลัวความล้มเหลว เพราะเมื่อไหร่ที่มันล้มเหลว เราสามารถแก้ไขงานของเราได้3 การแก้ไขงานตัวเองได้เป็นทักษะที่สำคัญ3

--------------------------------------------------------------------------------

บทที่ 2: ทำความเข้าใจแบร็คเก็ต (Bracket): มากกว่าแค่เครื่องมือ

แบร็คเก็ตคืออะไร? มันไม่ใช่แค่ชิ้นส่วนโลหะหรือเซรามิกที่ติดอยู่บนฟัน4 แต่เป็นเหมือน เทคนิคมากกว่าที่จะเป็นแค่เครื่องมือเปล่า ๆ4 คุณต้องเข้าใจว่ามันทำงานอย่างไร4

2.1 Straight Wire Appliance (เครื่องมือลวดตรง) หรือ Preadjusted Bracket (แบร็คเก็ตปรับสำเร็จ): ในสมัยก่อนมีการใช้ "zero bracket" ซึ่งหมายถึงแบร็คเก็ตที่ไม่มีค่าทอร์ค (torque) เลย (ทอร์คเป็น 0 หมดสำหรับทุกซี่)4 การจัดฟันด้วยวิธีนี้ เมื่อถึงขั้นตอนสุดท้ายจะต้องมีการดัดลวด (wire bending) อย่างมากเพื่อให้ได้ตำแหน่งฟันที่ต้องการ ซึ่งเป็นเรื่องที่ยากมาก4

แต่สำหรับ "straight wire appliance" หรือ "preadjusted bracket"4 แนวคิดคือ เมื่อจัดฟันเสร็จสิ้นแล้ว ลวดจะต้องเป็นเส้นตรง4 แบร็คเก็ตจะทำหน้าที่ในการให้ข้อมูลที่จำเป็นเพื่อให้ฟันอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องเมื่อลวดตรง4 ไม่ใช่ว่าลวดจะงอเป็นเคิร์ฟ (curve) เยอะ ๆ เหมือนที่บางคนอาจเคยเห็น4 โดยทั่วไปแล้วลวดที่เสร็จสิ้นการรักษาควรจะเป็นลวดที่ตรง (straight) ประมาณ 80-90%4 อาจมีการดัดเพียงเล็กน้อยในบางกรณีที่ผู้ปฏิบัติขี้เกียจทำการรีโพซิชั่น (reposition)5

2.2 ข้อมูลที่บรรจุอยู่ใน Preadjusted Bracket: แบร็คเก็ตประเภทปรับสำเร็จ (preadjusted bracket) ได้มีการใส่ข้อมูล (information) ต่างๆ ลงไปในตัวแบร็คเก็ตแล้ว5 ซึ่งข้อมูลเหล่านี้จะควบคุมการเคลื่อนที่ของฟันใน 3 ระนาบ (three orders) ได้แก่:

•

First Order (เฟิร์สท์ออร์เดอร์): การเคลื่อนที่ในทิศทางใน-ออก (in/out) หรือค่าความหนาของแบร็คเก็ตที่กำหนดการยื่นของฟัน5.

•

Second Order (เซคคันด์ออร์เดอร์): ค่าทิป (tip) หรือการเอียงของตัวฟันในแนวแกนหน้า-หลัง (mesiodistal angulation)5.

•

Third Order (เธิร์ดออร์เดอร์): ค่าทอร์ค (torque) หรือการบิดของฟันรอบแกนยาว (buccolingual inclination)5. แบร็คเก็ตเหล่านี้มีข้อมูลครบถ้วนสำหรับทั้งสามระนาบนี้5

2.3 ความสำคัญของการเข้าใจระบบ (System Understanding): ไม่ว่าคุณจะใช้แบร็คเก็ตยี่ห้อใด หรือระบบใด เช่น MBT (McLaughlin, Bennett, Trevisi)4 หรือ Roth6 คุณจำเป็นต้อง เข้าใจระบบ (system) นั้นว่ามันทำงานอย่างไร4 การใช้แบร็คเก็ตโดยไม่เข้าใจระบบจะนำไปสู่ความล้มเหลว4 แต่เมื่อใดที่คุณเข้าใจระบบการทำงานของแบร็คเก็ตเหล่านี้ คุณจะสามารถใช้แบร็คเก็ตยี่ห้อใดก็ได้4 เปรียบเสมือนการที่คุณขับรถยนต์เกียร์กระปุกเป็นแล้ว คุณก็จะสามารถขับรถยนต์รุ่นใดก็ได้4

--------------------------------------------------------------------------------

บทที่ 3: การจำแนกและการเลือกใช้แบร็คเก็ต (Bracket Classification and Selection)

3.1 การจำแนกประเภทของแบร็คเก็ต: การจำแนกประเภทของแบร็คเก็ตสามารถแบ่งได้หลายแบบขึ้นอยู่กับเกณฑ์ที่ใช้5

•

แบ่งตามวัสดุ (Material):

◦

เซรามิก (Ceramic)5

◦

พลาสติก (Plastic)5

◦

โลหะ (Metal)5

•

แบ่งตามกลไกการรัด (Ligation Mechanism):

◦

เซลฟ์-ไลเกต (Self-ligating): แบร็คเก็ตที่มีกลไกยึดลวดในตัว โดยสามารถแบ่งย่อยได้อีกเป็น:

▪

แอคทีฟ (Active)5

▪

แพสซีฟ (Passive)5

◦

คอนเวนชันนัล (Conventional): แบร็คเก็ตที่ต้องใช้ยางโอริง (O-ring) หรือลวดมัดฟัน (ligature wire) ในการยึดลวด5

•

แบ่งตามขนาดร่อง (Slot Size):

◦

0.018 x 0.025 นิ้ว (.018")5

◦

0.022 x 0.025 นิ้ว (.022")5 การเลือกขนาดร่องแบร็คเก็ตก็เป็นสิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณา5

3.2 การเลือกแบร็คเก็ตโดยเน้นค่าทอร์ค (Torque Value): ในการเลือกแบร็คเก็ต สิ่งที่ผมจะเน้นเป็นหลักคือ การเลือกค่าทอร์ค (torque value)5 แม้ว่าการเลือกขนาดร่อง (slot size) ก็มีความสำคัญ แต่ค่าทอร์คจะส่งผลต่อการเคลื่อนที่ของฟันและผลลัพธ์สุดท้ายมากกว่า5

3.3 ประเภทของแบร็คเก็ตตามแนวคิดที่นิยมและหลักการใช้งาน: แบร็คเก็ตปรับสำเร็จ (preadjusted bracket) ได้รับการพัฒนามาจากแนวคิดของนักวิชาการและทันตแพทย์หลายท่าน โดยมีชื่อเสียงและหลักการที่แตกต่างกันออกไป6

•

Andrew's Prescription (แอนดรูว์ส พรีสคริปชัน):

◦

ดร. แอนดรูว์ (Dr. Andrew) เป็นบุคคลแรกที่คิดค้นและพัฒนาเครื่องมือ straight wire appliance หรือ preadjusted bracket ขึ้นมา6

◦

เขาเป็นผู้คิดค้น "Normal Key to Occlusion" (หลักการสู่การสบฟันที่สมบูรณ์)6

◦

แนวคิดของเขาเริ่มต้นจากการรวบรวมและวิเคราะห์เคสที่จัดฟันสำเร็จแล้ว6 โดยเฉพาะเคสที่ไม่ต้องมีการถอนฟัน (non-extraction) และไม่มีการปรับแก้ไขมากเกินไป (no over-correction)6 เขาทำการวัดค่า FAC และค่าอื่นๆ เพื่อหาค่าที่เหมาะสมที่สุด แล้วจึงนำข้อมูลเหล่านั้นมาใส่ในแบร็คเก็ต6

◦

นักคิดค้นและระบบแบร็คเก็ตอื่น ๆ ทั้งหมดล้วนเลียนแบบและนำแนวคิดของดร. แอนดรูว์มาใช้6

•

Roth Prescription (รอธ พรีสคริปชัน):

◦

ส่วนใหญ่แล้วระบบของ Roth จะถูกออกแบบมาสำหรับกลไกแบบไม่เลื่อน (non-sliding mechanic)6

◦

มักใช้กับ เคสที่มีการถอนฟัน (extraction cases)6 และมีการปรับแก้ (over-correction)6

•

MBT Prescription (เอ็มบีที พรีสคริปชัน):

◦

MBT ถูกออกแบบมาสำหรับเคสที่มีการถอนฟัน (extraction cases)6

◦

ร่วมกับการใช้กลไกแบบเลื่อน (sliding mechanic)6

◦

อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ควรทราบคือ ตามระบบของ MBT เองนั้น หากจะให้ได้ผลลัพธ์ตามที่ระบบเคลมไว้ ควรใช้ขนาดร่องแบร็คเก็ตที่ 0.018 x 0.012 นิ้ว (18x12 slot)5 หากไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดของระบบ ผลการรักษาก็อาจจะไม่เป็นไปตามที่คาดหวัง5

--------------------------------------------------------------------------------

บทที่ 4: ข้อพิจารณาเชิงปฏิบัติและการจัดการกับความท้าทาย

ในการจัดฟันนั้น ไม่ใช่ทุกอย่างจะเป็นไปตามที่เราวางแผนไว้เสมอ2

4.1 ปัญหา "Play" (ช่องว่าง) และการไม่ถึงเป้าหมาย: เมื่อเราเลือกค่าต่างๆ เช่น เลือก 10 องศา (degrees) มันเป็นไปไม่ได้เลยที่จะได้ค่า 10 องศาบนโลกนี้ในทุกกรณี2 เนื่องจากมีสิ่งที่เรียกว่า "play" (ช่องว่าง หรือความคลาดเคลื่อน)2 ซึ่งทำให้เราไม่สามารถเข้าถึงเป้าหมายที่เราต้องการได้อย่างสมบูรณ์2 ยกตัวอย่างเช่น หากเป้าหมายคือ FAC = 0 แต่คนไข้ไม่สามารถเข้าถึงเป้าหมายได้ ไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดก็ตาม2 เช่น จัดนานเกินไปจนคนไข้เบื่อ และคิดว่าได้แค่นี้ก็พอแล้ว3 เคสจึงไม่ถึงเป้าหมายและอาจต้องกลับมาหาเราอีก3

4.2 บทบาทของประสบการณ์และการเรียนรู้จากความผิดพลาด: การมีประสบการณ์สูงเป็นสิ่งสำคัญในการจัดการกับความท้าทายที่ไม่ได้เป็นไปตามแผน3 อย่างไรก็ตาม แม้แต่ผู้มีประสบการณ์สูงก็ยังอาจพบข้อผิดพลาดได้3 สิ่งสำคัญคือ เมื่อใดก็ตามที่งานของเราล้มเหลว (fail) เราจะต้องสามารถแก้ไขงานของเราเองได้3 และเราต้องไม่กลัวความล้มเหลว3 เพราะหากเราสามารถแก้ไขงานตัวเองได้ ก็ไม่จำเป็นต้องกลัวอะไร3

4.3 ทำไมการเลือกแบร็คเก็ตจึงมักถูกละเลย: บ่อยครั้งที่ผมไปบรรยายเรื่องนี้ มักจะมีคนถามว่า "แบร็คเก็ตต้องเลือกด้วยหรือ?"3 เหตุผลคือ ผู้จัดฟันหลายคนไม่เคยเลือกแบร็คเก็ตด้วยตนเอง3 มักจะใช้แบร็คเก็ตตามที่เซลล์แนะนำ หรือตามที่อาจารย์ที่สอนเคยใช้3 หรือใช้เพียงเพราะคนส่วนใหญ่ใช้ MBT4 โดยไม่มีเหตุผลรองรับที่ชัดเจน4

นี่คือสิ่งสำคัญที่เราต้องทำความเข้าใจ แบร็คเก็ตไม่ใช่เพียงแค่สินค้าที่ถูกขายเป็นโปรโมชั่น3 การเลือกใช้แบร็คเก็ตที่เหมาะสมและการเข้าใจหลักการทำงานของระบบนั้น ๆ จะนำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่มีประสิทธิภาพและตอบโจทย์เป้าหมายที่วางไว้ตั้งแต่ต้นอย่างแท้จริง